Die Plexusanästhesie

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Die Plexusanästhesie)

Eine Infiltration der Nervenendigungen selbst ist im Kiefer, abgesehen von einer reinen Sehleimhautanästhesie, undurchführbar, bestenfalls kann sie sich auf die im Periodontium befindlichen Endigungen beziehen, während der in die Pulpa eindringende Nervenfaden immer in seinem Verlauf außerhalb des Zahnes vom Anästhetikum getroffen wird. Eine Methode zur Infiltration der Nerven im Periodontium, die noch jetzt geübt wird, ist jene der Injektion des Anästhetikums in die Zahnfleischpapillen oder den Zahnfleischrand. Von dieser Applikationsart ist wohl abzuraten. Zunächst ist der Einstich sowohl als die Injektion in dieses straffe Gewebe sehr schmerzhaft. Weiters ist aber auch die Menge der injizierten Flüssigkeit wegen der Straffheit des Gewebes nur eine geringe. Wenn man nun bedenkt, daß diese Flüssigkeit durch den engen Periodontalraum eindringen soll und bis zur Wurzelspitze vordringen muß, um die Injektion erfolgreich zu gestalten, dann ist es klar, daß der Erfolg nur ein sehr unsicherer ist, besonders wenn es sich um mehrwurzelige Zähne handelt. Einen sicheren Erfolg hingegen stellt die Leitungsunterbrechung des Plexus dentalis dar, wenn man nur die Indikation für ihre Anwendung strikte nach den anatomischen Verhältnissen stellt. Das Gelingen dieser Anästhesie — der Plexusanästhesie — , die zunächst zur Betäubimg eines einzelnen Zahnes gedacht ist, setzt voraus, daß das subperiostal auf die vestibuläre Kieferfläche injizierte Medikament die äußere Knochenkompakta durchdringt, um den im spongiösen Raum untergebrachten Plexus dentalis zu erreichen. Ihr Gelingen und damit auch ihre Anwendbarkeit wird daher zunächst abhängen von der feineren Struktur des Kieferknochen. Hier finden wir nun beträchtliche Unterschiede zwischen Oberkiefer und Unterkiefer. Die Kompakta des Oberkiefers ist besonders bei jugendlichen Individuen immer von einer größeren Zahl feiner Löchelchen perforiert, die Blut- oder Lymphgefäßen oder auch Nerven zum Durchtritt dienen. Überdies ist sie an der Außenfläche des Alveolarfortsatzes fast überall recht dünn. Nur an einer Stelle finden wir eine oft beträchtliche Verstärkung der äußeren Kompakta, die dort naturgemäß auch ein dichteres Gefüge zeigt. Es ist dies jene Knochenleiste, die von der Wurzel des Processus zygomaticus der Maxiila zur Alveole des ersten Mahlzahnes zieht und den Namen Crista zygomaticoalveolaris führt. Ganz im Gegensatz zu dem Verhalten des Oberkiefers finden wir die Kompakta im Unterkiefer nicht nur immer von beträchtlicher Dicke — 2 — 3 mm und mehr — sondern sie ist hier auch von dichtem, elfenbeinartigem Gefüge. Nur im Bereiche der Prontzähne ist sie meist dünner und hier zeigt sie auch fast regelmäßig eine größere Zahl von Knochenöffnungen. Diese liegen gehäuft in einer seichten Grube, die sich jederseits unterhalb der Wurzeln des Eckzahnes und der Schneidezähne, oberhalb und seitlich der Protuberantia mentalis findet. Es ist dies die Fossa mentalis. An dieser Stelle verläuft im Knochen der vorderste Anteil des Canalis mandibularis. Aus dem eben Gesagten geht bereits eindeutig hervor, daß die Plexusanästhesie zwar im Bereiche des ganzen Oberkiefers (vielleicht mit Ausnahme des ersten Molaren bei stark ausgebildeter Crista zygomaticoalveolaris) anwendbar ist, daß sie aber im Unterkiefer auf das Gebiet der Prontzähne beschränkt werden muß, während sie im Gebiete der Prämolaren und Molaren unbedingt durch die Leitungsanästhesie am Nervenstamm ersetzt werden muß. Wenn auch in einzelnen Fällen die Anästhesierung eines unteren Molaren durch subperiostale Lijektion gelingen kann, so ist sie doch in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolglos. Und nur eine sichere Methode ist auch brauchbar. Bezüglich der genauen Technik der Plexusanästhesie muß noch der Ort des Anästhesiedepots und die Einstichstelle genau lokalisiert werden. Erstere ergibt sich aus der Lage des Plexus dentalis über den Wurzelspitzen ohne weiteres. Die Wahl der Einstichstelle jedoch setzt noch ein genaueres Studium der Schleimhautverhältnisse voraus. Die Mukosa des Vestibulum oris ist nämlich, soweit sie den Kiefer an seiner Außenfläche bekleidet, keineswegs von einheitlichem Bau. An normalen Lidividuen kann man deutlich den den Zähnen benachbarten, eigentlich gingivalen Anteil von jenem imterscheiden, der sich bis zum Fomix vestibuli oris fortsetzt und in die Schleimhaut von Lippe oder Wange übergeht. Diese beiden Anteile setzen sich gegeneinander in einer, mehr minder scharfen, guirlandenförmig verlaufenden Linie ab. Der gingivale Anteil, durchschnittlich 5 mm breit, ist normalerweise leicht vorgewulstet , blaß und derb. Hier ist die Mukosa mit dem darunterliegenden Periost straff verbunden, so daß zwischen Knochen und Epithel füglich nur eine einheitliche Bindegewebsschichte dargestellt werden kann. Der peripher gelegene Schleimhautbezirk dagegen sinkt etwas ein, ist deutlich dunkler rot tingiert und durch lockers submuköses Gewebe an das Periost geheftet.
Hier kann die Schleimhaut stets leicht verschoben oder in Falten aufgehoben werden. Diese Unterteilung der vestibulären Schleimhaut, die bisher meines Wissens noch nicht präzise beschrieben wurde , ist für die zahnärztliche Chirurgie überhaupt bedeutimgsvoll. Für unseren Fall besagt sie, daß der Einstich immer in dem locker an die Unterlage fixierten Schleimhautbezirk geschehen muß. Dafür sind zwei Gründe vor allem maßgebend. Erstens ist hier der Einstich im Gegensatz zu dem in das straffe gingivale Gewebe bedeutend weniger schmerzhaft, und zweitens ist die Nadel nach Durchdringen der locker fixierten Schleimhaut, wieder im Gegensatz zu dem Verhalten an der Gingiva sensu strictiori, noch immer beweglich und so kann man Verschiebungen der Nadel leicht vornehmen, die wir, besonders bei der Plexusanästhesie mehrerer Zähne von einem Einstich aus, brauchen. Damit haben wir Einstichpunkt sowohl, als Zielpunkt der Injektion kennen gelernt. Ersterer liegt in dem locker angehefteten Schleimhautbezirk, ca. 8 — 10 mm von der Zahnfleischgrenze entfernt in der Mitte irgend eines Zahnes; das Ziel der Injektion ist die Gegend knapp über der Wurzelspitze des zu anästhesierenden Zahnes, bei den Frontzähnen des Unterkiefers die Fossa mentalis.
Die genauere Technik gestaltet sich also bei der Plexusanästhesie an den hierfür in Betracht kommenden Zähnen folgendermaßen; Einstich ca. 8—10 nun über der Zahnfleischgrenze entsprechend der Mitte des Zahnes. Dabei richtet man die Spritze möglichst senkrecht auf den Knochen, um ihn sofort zu erreichen und ein Vorbeigleiten in die Weichteile von Lippe oder Wange zu vermeiden. Nach dem Einstich wird sofort ein wenig Flüssigkeit entleert, um das weitere Vordringen der Nadel schmerzloser zu gestalten. Jetzt wird die Spritze so eingestellt, daß sie mit der Oberfläche des Knochens einen spitzen Winkel bildet und nun schiebt man die Nadel, deren Öffnung gegen den Knochen gerichtet ist, langsam vor, bei auftretenden stärkeren Schmerzen eventuell wieder unter Injektion weniger Tropfen der Lösung. Liegt nun die Nadelspitze jenseits der Wurzelspitze des Zahnes dem Knochen hart an, so wird hier bei einwurzeligen Zähnen ungefähr 0,75, bei mehrwurzeligen 1,00 cm‘ einer 1%iger, öligen Lösung injiziert, wenn es sich nicht um die Anästhesie der Pulpa handelt. In diesem Falle sind die Dosen, wie schon früher erwähnt, auf ungefähr das 1,5fache zu erhöhen.
Ist das Depot an der vestibulären Kieferfläche angelegt, dann ist nach einer Wartezeit von ungefähr 8 — 10 Minuten die Anästhesie des Plexus eingetreten. Sie erlaubt uns Eingriffe am Zahn selbst — Präparation von Kavitäten, Pulpaextraktion — nicht aber operative Eingriffe, die außer dem Zahn auch den gesamten Alveolarfortsatz treffen. Hierzu ist immer noch eine Betäubung der oralen Decke des Kiefers — Schleimhaut und Periost — notwendig, die ja. wie früher erwähnt unabhängig vom Plexus dentalis innerviert wird. Im Oberkiefer sowohl als im Unterkiefer ist daher noch eine Injektion in die Schleimhaut an der Kieferinnenseite vorzunehmen. Dafür gelten folgende Regeln. Die Injektion an die palatinale Oberkieferfläche bietet keine Schwierigkeiten. Man sticht durchschnittlich 1 cm von der Zahnfleischgrenze entfernt in jene Furche ein, die zwischen Gaumendach und Alveolarfortsatz leicht erkennbar ist, und die, wie früher gesagt wurde, den Ästen des Bamus anterior der Gaumennerven zum Verlaufe nach vorne dient. So ist es möglich, die kleinen für Periost und Schleimhaut bestimmten Äste bei oder knapp nach ihrem Abgang vom Hauptstamm zu erreichen. Dasselbe gilt für den Bezirk des Os incisivum, wo wir die Äste des Nervus nasopalatinus treffen. In der Molarengegend wird überdies diese Injektionsart oft zweckmäßig durch die Leitungsanästhesie am Foramen palatinum majus ersetzt (siehe unten). Die Nadel wird auch hier immer möglichst senkrecht auf die Schleimhaut aufgesetzt und mit einem Ruck bis an den Knochen vorgestoßen; so vermeidet man einerseits das Abirren in die Gaumenweichteile, wie es bei spitzwinkeligem Aufsetzen der Nadel vorkommt und macht andererseits diesen Einstich möglichst wenig schmerzhaft. Im Unterkiefer stößt die Injektion an die Kieferinnenfläche im Gebiet der Frontzähne auf etwas größere Schwierigkeiten. Sie erklären sich daraus, daß hier die Zähne senkrecht, zuweilen sogar etwas nach innen invertiert, eingepflanzt sind und daß überdies der gingivale Anteil der Schleimhaut in Form eines Wulstes nach iimen vorspringt. Unterhalb des Wulstes aber, in die locker angeheftete Schleimhaut muß injiziert werden. Man hilft sich hier derart, daß man mit dem Zeigefinger der freien Hand die Injektionsstelle — also ca. 1 cm unterhalb des Zahnfleischrandes — ertastet und fixiert und nun unter der Leitung dieses Fingers die Spritze schräg von der anderen Kieferseite in fast frontaler Richtung einführt, um dann die Schleimhaut zu durchstechen. Die Spritze wird ein wenig vorgeschoben und dann entleert. Für sämtliche Injektionen an der Kieferinnenfläche, soweit sie das Gebiet eines Zahnes betreffen, genügt die Injektion von 0,3 — 0,5 cm der Lösung, je nachdem es sich um ein- oder mehrwurzelige Zähne handelt.
Das bisher Gesagte bezieht sich immer auf die Anästhesie eines Zahnes mit dem dazugehörigen Anteil des Alveolarfortsatzes und seiner Bedeckung. Will man zwei oder drei benachbarte Zähne durch die Plexusanästhesie betäuben, so geht man so vor, daß man entweder die Anästhesie für jeden Zahn einzeln durchführt. Oder aber man kann im Bereiche der vorderen Zähne in der Mitte des zu anästhesierenden Gebietes, natürlich im Bereiche der locker fixierten Schleimhaut, einstechen und führt die Nadel zunächst schräg gegen die Wurzelspitzengegend des distalen Zahnes. Ist dort das Depot angelegt, dann wird die Nadel zurückgezogen, bis nur wenige Millimeter unter der Schleimhaut verborgen bleiben. Gerade durch den Einstich in die locker angeheftete Mukosa behält man die Nadel soviel Bewegimgsfreiheit, daß ihre Richtung leicht geändert werden kann und sie jetzt gegen den zweiten, nochmals eventuell gegen den dritten Zahn vorgeschoben werden kann. Selbstverständlich erfolgt dann die Anästhesie eines entsprechend breiten Gebietes der Schleimhaut an der Innenfläche des Kiefers, falls eine Kieferanästhesie bezweckt wird.
Die Anwendung der Plexusanästhesie ist aber nicht allein von den anatomischen Verhältnissen der Knochen abhängig, sondern in allen Fällen natürlich auch vom Verhalten der Schleimhaut und des Periostes. Ist es nämlich im Gefolge einer Periodontitis eines Zahnes bereits zu einer entzündlichen Veränderung der Kieferdecken gekommen, die sich in einer Infiltration oder gar in Abszeßbildung äußert, dann ist die „lokale* Injektion unter allen Umständen kontraindiziert. Nicht nur wegen der größeren Schmerzempfindung beim Einstich oder bei der Injektion, nicht nur wegen der schlechteren Wirkung der Anästhesie im entzündeten und daher hyperämischen Gewebe, aus dem eine viel zu rasche Fortschaffung der Flüssigkeit stattfindet, da der Adrenalinzusatz die Kontraktion der maximal diktierten Gefäße nicht voll herbeiführen kann. Letzterem Ubelstand suchte man in neuester Zeit (Kneukker) durch Konzentrationserhöhung der Lösung abzuhelfen (47o Novokain), wobei es wohl sehr viel auf den gleichzeitig erhöhten Adrenalingehalt ankommt. Der wichtigste Grund für das Verbot der Injektion in entzündetes Gewebe stellt die eminente Gefahr der Propagation von infektiösen Keimen in die Lymph- oder Blutbahn, also die Erzeugung einer Sepsis, durch den Injektionsdruck dar. Und wenn auch dieser traurige Zufall gewiß nur selten zur Beobachtung kommt, so muß uns schon seine Möglichkeit eindringlichst davor warnen, die Plexusanästhesie bei infiltrierter Schleimhaut anzuwenden. Beschränken also schon die anatomischen Verhältnisse die Anwendbarkeit der Plexusanästhesie auf bestimmte Abschnitte des Gebisses, so erfährt sie durch die häufigen entzündlichen Veränderungen von Periost und Schleimhaut eine weitere Einschränkung. Um so wichtiger ist das volle Verständnis und die Sicherheit in der Ausführung der Leitungsanästhesie sensu strictiori, also der Anästhesie an den Stämmen der Alveolamerven.