Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919

Je weitere Verbreitung die exakte, auf anatomischen Grundlagen aufgebaute Technik der lokalen Anästhesie im Spezialgebiete der Zahnheilkunde gewinnt, je mehr die Ansicht durchdringt, der Patient habe das Recht zu fordern, daß jeder Eingriff schmerzlos geschehe, desto mehr tritt die Notwendigkeit hervor, diese Technik so auszugestalten, daß sie nicht nur in der Hand dessen eine sichere Anwendung erlaubt, der durch jahrelange Übung die „gefühlsmäßige“ Ausführung erlernt hat. Es soll vielmehr der Wahrscheinlichkeitskoeffizient des Gelingens vor allem dadurch immer weiter erhöht werden, daß die Methodik nicht allein auf die möglichst sichere Ausführbarkeit, sondern auch auf die möglichst leichte Erlernbarkeit hinzielt. Und dazu erscheint das Heranziehen gerade der anatomischen Grundlagen, wie bei der Herstellung von Zahnprothesen, in noch höherem Maße erwünscht als dies bisher geschah. Es ist dabei vor allem dem Umstand Rechnung zu tragen, daß wir es niemals mit dem Typus der Gattung Homo zu tun haben, sondern immer mit einem Individuum. Mittelzahlen, die in jedem Buche über Anästhesie eine so große Rolle spielen, sollen daher möglichst vermieden werden; sie können als Anhaltspimkte für die beiläufige Orientierung noch immer gute Dienste leisten, aber sie dürfen nicht das Fundament einer Methode bilden. Das Aufsuchen gerade jener anatomischen Merkmale, die die individuellen Variationen zu parieren erlauben, war ein Prinzip, von dem ich mich in der Darstellung der Anästhesierungsmethoden leiten ließ.

Für die Darstellung in Schriftform, ist noch eine Reihe anderer Gesichtspunkte maßgebend. Die Auswahl der Methoden muß so geschehen, daß tatsächlich die besten allein zur Darstellung gelangen. Eine Überladung eines Berichtes mit historischen oder literarischen oder kritischen Betrachtungen scheint mir verfehlt. Ein Hauptaugenmerk muß femer der bildlichen Wiedergabe zugewendet werden. So banal dieses Postulat klingt, ist es doch nicht leicht erfüllbar und ein Blick in die beiden verbreitetsten Lehrbücher der Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde, in die Bücher von Fischer und von Bunte und Moral genügt, um sich zu überzeugen, daß diese Forderung in diesen Werken völlig unerfüllt bleibt.

Diese Prinzipien der möglichst breiten anatomischen Fundierung, der gedrängten Auswahl der Methoden und ihrer möglichst exakten bildlichen Darstellung, womöglich nach eigenen, für den besonderen Zweck hergestellten Präparaten, haben mich bei der Verfassung des vorhegenden kurzen Werkes geleitet.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Medikamente)

Nach dem übereinstimmenden Urteil fast aller Fachleute besitzen wir in dem Novokain-Suprareningemisch ein fast ideales Anästhetikum. Seine geringe Giftigkeit, seine geringen allgemeinen Nebenwirkungen, die überdies bei den geringen in der Zahnheilkunde nötigen Dosen noch viel weniger ins Gewicht fallen, lassen es vorläufig als unser bestes Medikament erscheinen. Es ist daher im folgenden nur dieses eine Anästhetikum der Technik der Lokalanästhesie zugrunde gelegt.
Seine Anwendungsart ist am besten entweder die Ampullenform oder die der Tabletten. Ist erstere gewiß die bequemste, so ist doch die letztere in jeder Hinsicht die allersicherste. Es bezieht sich dies erstens auf die Haltbarkeit des Suprareninzusatzes, die in der festen Tablette eine größere ist als in der Lösung der Ampulle, und zweitens auf die sicher zu erzielende Sterilität der Injektionsflüssigkeit, die eine Conditio sine qua non für die Applikation des Anästhetikums ist. Auf dieses letztere Postulat kann nicht eindringlich genug hingewiesen werden. Sterilität der Lösung und des Instrumentars sind um so präziser zu beobachten, als ja unser Operationsgebiet, die Mundhöhlenschleimhaut, nur keimarm gemacht werden kann.
Als die besten Fabrikate können für die Ampullen jene der Höchster Farbwerke und jene von Dr. Heisler gelten. Beide werden seit einiger Zeit mit einem Zusatz von Kaliumsulfat versehen, der eine Vertiefung der Anästhesie bewirken soll.
Bezüglich des Gebrauches der Ampullen, die im allgemeinen eine 2%ige Novokainlösung enthalten, geht man am besten nach den Weisungen Fischers vor. Die Ampullen werden nach gründlicher Reinigung mit Lysol- oder Karbollösung in 70% Alkohol aufbewahrt. Aus diesem wird die Ampulle bei Bedarf mit einer sterilen Pinzette entnommen und nun wird, ohne daß eine Feile zum Anritzen verwendet würde, der Hals der Ampulle mit einem sterilen Tupfer gefaßt und abgebrochen. Dann kann mit der sterilen Nadel die Flüssigkeit in die sterile Spritze aufgesaugt werden.
Die Verwendung der Ampullen ist nur solange möglich, als das darin enthaltene Suprarenin oder Adrenalin unzersetzt ist. Glücklicherweise haben wir einen ausgezeichneten Indikator für die Brauchbarkeit der Lösung in deren Farbe. Die Zersetzung des Suprarenins bedingt nämlich sofort eine Verfärbung der zunächst farblosen Flüssigkeit ins Gelbe, später Braune. Durch Aufbewahren an einem kühlen, dunklen Ort kann die Haltbarkeit der Ampullen sehr verlängert werden.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Instrumente)

Die Wahl der Injektionsspritze und Injektionsnadeln hat, meiner Überzeugung nach, vor allem nach dem Prinzip der Einfachheit bei sicherer Brauchbarkeit zu geschehen. Seit Jahren verwende ich ausschließlich die unmodifizierten Rekordspritzen und habe nie das Bedürfnis nach einer anderen Spritze gefühlt. Die Rekordspritze erscheint durch ihre einfache Zerlegbarkeit und durch die Möglichkeit, sie eben so rasch wieder zusammenzusetzen, vor allem dazu geeignet, ihr Auskochen, das ja in zerlegtem Zustand geschehen muß, am einfachsten zu erlauben; gerade die Forderung aber, die Spritze vor jeder Injektion auszukochen, halte ich für unerläßlich. Dazu kommt noch, daß die Nadeln auf die Rekordspritze selbst nur aufgesteckt werden müssen, was einen wohltuenden Zeitgewinn gegenüber dem Aufschrauben bei anderen Spritzen bedeutet. Dabei ist aber dieser Mechanismus vollkommen genügend, um auch dem stärksten in Betracht kommenden Druck — bei der Injektion in die Gaumenschleimhaut — standzuhalten, wenn nur die Nadeln wirklich passen. Man wählt am besten Spritzen mit einer Fassung von 2 cm. Als Nadeln kommen drei Formen in Betracht. Für die subperiostale —verwende ich die Subkutan -Nadel. Für die tiefe Leitungsanästhesie ist eine 0,75 — 0,8 mm starke, 5 cm lange Nadel am brauchbarsten. Als dritte Nadel kommt noch für die Anästhesie am Foramenrotundum und ovale eine 1 mm starke, mindestens 8 cm lange Nadel in Betracht. Während die feine Nadel in der gebräuchlichen Form verwendbar ist, sollen die stärkeren für die Tiefeninjektion bestimmten Nadeln eine weniger stark abgeschrägte Spitze haben, als es sonst üblich ist. Daß natürlich eine Nadel aus Piatiniridium jeder anderen vorzuziehen ist, versteht sich von selbst, doch leisten auch die käuflichen Stahlnadeln, wenn sie nur ordentlich vernickelt sind, gute Dienste. Für die Auswahl der Nadeln waren folgende Gründe maßgebend. Zunächst braucht man eine feine Nadel, deren Einstich fast unfühlbar ist, für alle jene Fälle, wo es nur darauf ankommt, an einer bestimmten Stelle Schleimhaut und Periost oder äußere Haut zu durchstoßen und höchstens kleinere Verschiebungen am Knochen durchzuführen. Für die Injektionen in größerer Tiefe aber ist meiner Meinung nach das Abtasten des Knochens mit der Nadelspitze das wichtigste Mittel, um eine wirklich sichere Orientierung zu ermöglichen. Daher die verhältnismäßig grobe Nadel. Ihre Länge erklärt sich aus der Erwägung, daß das Abbrechen der Nadel einen der unangenehmsten Zufälle bei einer Injektion darstellt, der oft genug schon Anlaß für große chirurgische Eingriffe gewesen ist.
Da nun die Nadel so gut wie immer an der Lötstelle des Ansatzes mit der Kanüle bricht, ist es angezeigt, die Nadel so lang zu lassen, daß das Ende nach einem Abbrechen möglichst weit und gut faßbar vorsteht. Daß der Einstich mit einer so groben Nadel etwas schmerzhaft ist, kommt nicht in Betracht. Erstens ist der Schmerz recht gering, wenn die Nadel — worauf oft zu wenig geachtet wird — tadellos scharf ist. Und zweitens ist man bei besonders empfindlichen Patienten in der Lage, das Einstichgebiet zuerst mit der feinen Nadel mit wenigen Tropfen der Lösimg durch submuköse Injektion zu anästhesieren, eventuell auch durch Auflegen eines Wattebäuschchens.Bei der perkutanen Injektion wird ja, nach Braun, regelmäßig zuerst eine intrakutane Quaddel gesetzt, um den Einstich mit der gröberen Nadel schmerzlos zu gestalten. Nicht zuletzt hat das angegebene Instrumentar den Vorzug der großen Einfachheit für sich. Bezüglich der Vorbereitung des Operationsfeldes ist ein kräftiger Jodanstrich der Einstiches jeder anderen vorzuziehen.
Nochmals möchte ich als wichtigsten Leitsatz der Injektionstechnik im allgemeinen die unbedingte Notwendigkeit betonen, steril zu arbeiten. Sterile Lösung, sterile Spritze, sterile Nadeln, endlich möglichst steriles Operationsfeld sind die unerläßlichen Vorbedingungen für ein gedeiliches Arbeiten.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Innervation der Kiefer)

Bevor wir die verschiedenen Methoden der Anästhesie im Bereiche der Mundhöhle besprechen können, müssen wir uns zunächst Kenntnis verschaffen von der Innervation der Zähne, der Kiefer und ihrer Decken. Hier handelt es sich vorläufig um die rein beschreibende Darstellung dieser Verhältnisse, wobei auf die genaue Topographie der Nervenstämme noch nicht eingegangen werden soll. Dies bleibt vielmehr der Besprechung der Stammanästhesie vorbehalten. Die Innervation der Kiefer und der Zähne zeichnet sich dadurch aus, daß hier zwischen die zuführenden Nervenstämme und ihre Endorgane in deren unmittelbaren Nähe ein Nervengeflecht eingeschoben ist — Plexus dentalis superior und inferior — , von dem aus erst die feinen Äste an die Erfolgsorgane abgehen. Unabhängig von diesem Plexus werden nur bestimmte Anteile der Schleimhaut und des Periostes von anderen Nerven versorgt. Im Oberkiefer — dessen Gesamtversorgung dem II. Trigeminusaste zugehörig ist — wird das Nervengeflecht von einer Beihe kleiner Nervenäste gebildet, die sämtlich Zweige des Nervus infraorbitalis sind. Es sind dies die Nervi alveolares superiores, die in eine vordere und eine rückwärtige Gruppe zerfallen, denen in variabler Weise noch ein Nervus alveolaris superior medius zugesellt sein kann. Die Nervi alveolares superiores posteriores, gewöhnlich 2 — 4 an der Zahl, verlassen gesondert oder zu einem kurzen Stamm vereint den Nervus infraorbitalis dort, wo er sich aus der Flügelgaumengrube kommend in eine Furche am oberen Rand des Tuber maxillae einbettet. In ihrem nach vorne und abwärts gerichteten Verlauf erreichen sie bald feine Löchelchen etwa in der Mitte der hinteren Fläche der Maxiila, um hier in feine Kanäle einzutreten, die in den spongiösen Kaum leiten, der über den Zahnwurzeln gelegen, den Plexus dentalis superior enthält. Ein feiner Ast zieht als R. gingivalis oft direkt zur vestibulären Schleimhaut der Molarengegend. Ist ein Nervus alveolaris superior medius vorhanden, dann löst er sich gewöhnlich etwas weiter peripher vom N. infraorbitalis los, dort, wo dieser die Fissura orbitalis inferior betritt. Seine Eintrittsstelle in den Knochen liegt oft ziemlich weit über jener der N. alveolares superiores i osteriores. Die Nervi alveolares superiores anteriores entspringen vom N. infraorbitalis während seines Verlaufes im Canalis infraorbitalis, bevor er diesen am Foramen infraorbitale verläßt. Ebenfalls in feine Knochenkanäle eingeschlossen, die aber oft gegen die Schleimhaut des Sinus niaxillaris dehiszent sind, verlaufen sie nach innen und unten bis in die Nähe der Apertura piriformis, wo sie sich allmählich in den Plexus dentalis einsenken.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Einteilung der Injektionsarten)

Aus dieser kurzen Beschreibung der Innervationsverhältnisse läßt sich nunmehr eine Übersicht über die möglichen Methoden der Anästhesie gewinnen. Im allgemeinen wird in der Zahnheilkunde eine Schleimhautanästhesie oder lokale Anästhesie im engeren Sinne von der Leitungsanästhesie unterschieden. Diese Lokalanästhesie ist aber im Grunde doch nur eine Leitungsanästhesie, allerdings in der Nähe der Endigungen der Nerven, nämlich am Plexus dentalis. Die „Leitungsanästhesie“ dagegen erreicht die Stämme der Alveolaraerven vor ihrem Eintritt in den Plexus dentalis. Es erscheint daher korrekter, die Bezeichnungen Plexusanästhesie und Stammanästhesie einzuführen. Haben wir so eine Einteilung der Anästhesien nach den anatomischen Verhältnissen vorgenommen, so könnte noch der Zweck der Anästhesie für eine Einteilung maßgebend sein. Es kann sich nämlich in dem einen Fall darum handeln, an einem Zahn einen auf diesen selbst beschränkten Eingriff vorzunehmen — (Präparation von Kavitäten, Devitalisation) — , oder aber es ist ein Eingriff geplant, der Zahn- und entsprechenden Kieferanteil samt dessen Weichteilen betrifft (Siehe dazu Zahnklinik Ungarn). Diese beiden Arten von Anästhesien, die man als Pulpaanästhesie und Kieferanästhesie einander gegenüberstellen kann, unterscheiden sich voneinander in mehr als einer Hinsicht. Erstere, die Pulpaanästhesie, setzt nur die Betäubung jener Nervenfasern voraus, die in den Zahn eintreten. Sie ist daher entweder eine reine Plexusanästhesie oder eine reine Stammanästhesie der Alveolarnerven. Anders die Kieferanästhesie. Da hier auch die Weichteile der Kiefer — also Schleimhaut und Periost — gefühllosgemacht werden sollen, müssen wir in diesem Falle jene Nerven mitanästhesieren, die, wie früher beschrieben, unabhängig vom Plexus dentalis zur Schleimhaut bestimmter Kieferanteile verlaufen. Die Kieferanästhesie setzt also immer eine weitergehende Anästhesie voraus. Dafür aber muß die Pulpaanästhesie in der Regel tiefer sein als die Kieferanästhesie. Dies erklärt sich zum Teil daraus, daß der auf den Zahn beschränkte Eingriff sowohl im Dentin, als auch besonders in der Pulpa, vor allem die Nervenendungen trifft, während z. B. bei der Extraktion hauptsächlich Nervenstämmchen verletzt werden. Wir wissen aber auch von anderen Organen, daß die Nervenendungen bedeutend empfindlicher sind als die Stämme; so ist die außerordentliche Empfindlichkeit der Komeaoberfläche wohl bekannt, im Gegensatz zu der fast unempfindlichen Tiefe, z.B. am Boden eines Komealgeschwürs. Außerdem aber spielt auch sicherlich der Reizzustand der Nerven eine große Rolle. Dadurch ist es erklärlich, daß die Pulpa akut pulpitischer Zähne so außerordentlich schwer zu anästhesieren ist, während umgekehrt eine akute Periodontitis auch die Kieferanästhesie erschwert. Daher ist im allgemeinen die Dosierung für die beiden Arten von Anästhesien eine verschiedene. Für die Pulpaanästhesie muß die injizierte Menge des Aiiästhetikums auf das Vielfache der Menge bei Kieferanästhesie erhöht werden. Dabei ist überdies die Erhöhung der Konzentration sehr brauchbar, die wir bei Kieferanästhesie im allgemeinen Pulpaanästhesie nehmen. Der folgenden Darstellung soll die erste der beiden Einteilungsformen der Anästhesien zugrunde gelegt werden, nämlich die in Plexusanästhesie und Stammanästhesie. Im Rahmen dieser Einteilung findet dann noch die Unterscheidung in Pulpa- und Kieferanästhesie Berücksichtigung.
Nur noch wenige Worte über die Anwendung der Pulpaanästhesie speziell für die Präparation von Kavitäten. Es soll nämlich dem eventuellen Mißverständnis vorgebeugt werden, als ob ich auf dem Standpunkt stünde, daß jeder konservativen Behandlung eine Anästhesie vorausgehen solle. Sehr oft ist ja der Schmerz bei der Präparation der Kavität so gering, zum mindesten so erträglich, daß die Anästhesie eine unnötige Komplikation des Eingriffes darstellen würde. Es empfiehlt sich daher, so vorzugehen, daß man die Kavitätenpräparation ohne weiteres beginnt, aber sofort eine Anästhesie vornimmt, wenn während des Eingriffes die Schmerzen das leicht erträgliche Maß überschreiten.
Noch ein anderer Punkt verdient Erwähnung. Da, wie wir noch später sehen werden, fast alle Anästhesien — Plexus- und Stammanästhesien — nur perineurale Injektionen sind, ist in manchen Fällen, trotz Erhöhung der Konzentration und der Dosis die Tiefe der Pulpaanästhesie nicht genügend, um die Pulpa selbst schmerzlos entfernen zu können. Bei richtiger Applikation gelingt es aber immer, die Empfindlichkeit soweit herabzusetzen, daß die Freilegung der Pulpa ohne nennenswerten Schmerz möglich ist. Dann aber ist bei der bereits hypästhetischen Pulpa die Druckanästhesie immer von Erfolg begleitet.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Die Plexusanästhesie)

Eine Infiltration der Nervenendigungen selbst ist im Kiefer, abgesehen von einer reinen Sehleimhautanästhesie, undurchführbar, bestenfalls kann sie sich auf die im Periodontium befindlichen Endigungen beziehen, während der in die Pulpa eindringende Nervenfaden immer in seinem Verlauf außerhalb des Zahnes vom Anästhetikum getroffen wird. Eine Methode zur Infiltration der Nerven im Periodontium, die noch jetzt geübt wird, ist jene der Injektion des Anästhetikums in die Zahnfleischpapillen oder den Zahnfleischrand. Von dieser Applikationsart ist wohl abzuraten. Zunächst ist der Einstich sowohl als die Injektion in dieses straffe Gewebe sehr schmerzhaft. Weiters ist aber auch die Menge der injizierten Flüssigkeit wegen der Straffheit des Gewebes nur eine geringe. Wenn man nun bedenkt, daß diese Flüssigkeit durch den engen Periodontalraum eindringen soll und bis zur Wurzelspitze vordringen muß, um die Injektion erfolgreich zu gestalten, dann ist es klar, daß der Erfolg nur ein sehr unsicherer ist, besonders wenn es sich um mehrwurzelige Zähne handelt. Einen sicheren Erfolg hingegen stellt die Leitungsunterbrechung des Plexus dentalis dar, wenn man nur die Indikation für ihre Anwendung strikte nach den anatomischen Verhältnissen stellt. Das Gelingen dieser Anästhesie — der Plexusanästhesie — , die zunächst zur Betäubimg eines einzelnen Zahnes gedacht ist, setzt voraus, daß das subperiostal auf die vestibuläre Kieferfläche injizierte Medikament die äußere Knochenkompakta durchdringt, um den im spongiösen Raum untergebrachten Plexus dentalis zu erreichen. Ihr Gelingen und damit auch ihre Anwendbarkeit wird daher zunächst abhängen von der feineren Struktur des Kieferknochen. Hier finden wir nun beträchtliche Unterschiede zwischen Oberkiefer und Unterkiefer. Die Kompakta des Oberkiefers ist besonders bei jugendlichen Individuen immer von einer größeren Zahl feiner Löchelchen perforiert, die Blut- oder Lymphgefäßen oder auch Nerven zum Durchtritt dienen. Überdies ist sie an der Außenfläche des Alveolarfortsatzes fast überall recht dünn. Nur an einer Stelle finden wir eine oft beträchtliche Verstärkung der äußeren Kompakta, die dort naturgemäß auch ein dichteres Gefüge zeigt. Es ist dies jene Knochenleiste, die von der Wurzel des Processus zygomaticus der Maxiila zur Alveole des ersten Mahlzahnes zieht und den Namen Crista zygomaticoalveolaris führt. Ganz im Gegensatz zu dem Verhalten des Oberkiefers finden wir die Kompakta im Unterkiefer nicht nur immer von beträchtlicher Dicke — 2 — 3 mm und mehr — sondern sie ist hier auch von dichtem, elfenbeinartigem Gefüge. Nur im Bereiche der Prontzähne ist sie meist dünner und hier zeigt sie auch fast regelmäßig eine größere Zahl von Knochenöffnungen. Diese liegen gehäuft in einer seichten Grube, die sich jederseits unterhalb der Wurzeln des Eckzahnes und der Schneidezähne, oberhalb und seitlich der Protuberantia mentalis findet. Es ist dies die Fossa mentalis. An dieser Stelle verläuft im Knochen der vorderste Anteil des Canalis mandibularis. Aus dem eben Gesagten geht bereits eindeutig hervor, daß die Plexusanästhesie zwar im Bereiche des ganzen Oberkiefers (vielleicht mit Ausnahme des ersten Molaren bei stark ausgebildeter Crista zygomaticoalveolaris) anwendbar ist, daß sie aber im Unterkiefer auf das Gebiet der Prontzähne beschränkt werden muß, während sie im Gebiete der Prämolaren und Molaren unbedingt durch die Leitungsanästhesie am Nervenstamm ersetzt werden muß. Wenn auch in einzelnen Fällen die Anästhesierung eines unteren Molaren durch subperiostale Lijektion gelingen kann, so ist sie doch in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle erfolglos. Und nur eine sichere Methode ist auch brauchbar. Bezüglich der genauen Technik der Plexusanästhesie muß noch der Ort des Anästhesiedepots und die Einstichstelle genau lokalisiert werden. Erstere ergibt sich aus der Lage des Plexus dentalis über den Wurzelspitzen ohne weiteres. Die Wahl der Einstichstelle jedoch setzt noch ein genaueres Studium der Schleimhautverhältnisse voraus. Die Mukosa des Vestibulum oris ist nämlich, soweit sie den Kiefer an seiner Außenfläche bekleidet, keineswegs von einheitlichem Bau. An normalen Lidividuen kann man deutlich den den Zähnen benachbarten, eigentlich gingivalen Anteil von jenem imterscheiden, der sich bis zum Fomix vestibuli oris fortsetzt und in die Schleimhaut von Lippe oder Wange übergeht. Diese beiden Anteile setzen sich gegeneinander in einer, mehr minder scharfen, guirlandenförmig verlaufenden Linie ab. Der gingivale Anteil, durchschnittlich 5 mm breit, ist normalerweise leicht vorgewulstet , blaß und derb. Hier ist die Mukosa mit dem darunterliegenden Periost straff verbunden, so daß zwischen Knochen und Epithel füglich nur eine einheitliche Bindegewebsschichte dargestellt werden kann. Der peripher gelegene Schleimhautbezirk dagegen sinkt etwas ein, ist deutlich dunkler rot tingiert und durch lockers submuköses Gewebe an das Periost geheftet.
Hier kann die Schleimhaut stets leicht verschoben oder in Falten aufgehoben werden. Diese Unterteilung der vestibulären Schleimhaut, die bisher meines Wissens noch nicht präzise beschrieben wurde , ist für die zahnärztliche Chirurgie (zahnklinik ungarn PM) überhaupt bedeutimgsvoll. Für unseren Fall besagt sie, daß der Einstich immer in dem locker an die Unterlage fixierten Schleimhautbezirk geschehen muß. Dafür sind zwei Gründe vor allem maßgebend. Erstens ist hier der Einstich im Gegensatz zu dem in das straffe gingivale Gewebe bedeutend weniger schmerzhaft, und zweitens ist die Nadel nach Durchdringen der locker fixierten Schleimhaut, wieder im Gegensatz zu dem Verhalten an der Gingiva sensu strictiori, noch immer beweglich und so kann man Verschiebungen der Nadel leicht vornehmen, die wir, besonders bei der Plexusanästhesie mehrerer Zähne von einem Einstich aus, brauchen. Damit haben wir Einstichpunkt sowohl, als Zielpunkt der Injektion kennen gelernt. Ersterer liegt in dem locker angehefteten Schleimhautbezirk, ca. 8 — 10 mm von der Zahnfleischgrenze entfernt in der Mitte irgend eines Zahnes; das Ziel der Injektion ist die Gegend knapp über der Wurzelspitze des zu anästhesierenden Zahnes, bei den Frontzähnen des Unterkiefers die Fossa mentalis.
Die genauere Technik gestaltet sich also bei der Plexusanästhesie an den hierfür in Betracht kommenden Zähnen folgendermaßen; Einstich ca. 8—10 nun über der Zahnfleischgrenze entsprechend der Mitte des Zahnes. Dabei richtet man die Spritze möglichst senkrecht auf den Knochen, um ihn sofort zu erreichen und ein Vorbeigleiten in die Weichteile von Lippe oder Wange zu vermeiden. Nach dem Einstich wird sofort ein wenig Flüssigkeit entleert, um das weitere Vordringen der Nadel schmerzloser zu gestalten. Jetzt wird die Spritze so eingestellt, daß sie mit der Oberfläche des Knochens einen spitzen Winkel bildet und nun schiebt man die Nadel, deren Öffnung gegen den Knochen gerichtet ist, langsam vor, bei auftretenden stärkeren Schmerzen eventuell wieder unter Injektion weniger Tropfen der Lösung. Liegt nun die Nadelspitze jenseits der Wurzelspitze des Zahnes dem Knochen hart an, so wird hier bei einwurzeligen Zähnen ungefähr 0,75, bei mehrwurzeligen 1,00 cm’ einer 1%iger, öligen Lösung injiziert, wenn es sich nicht um die Anästhesie der Pulpa handelt. In diesem Falle sind die Dosen, wie schon früher erwähnt, auf ungefähr das 1,5fache zu erhöhen.
Ist das Depot an der vestibulären Kieferfläche angelegt, dann ist nach einer Wartezeit von ungefähr 8 — 10 Minuten die Anästhesie des Plexus eingetreten. Sie erlaubt uns Eingriffe am Zahn selbst — Präparation von Kavitäten, Pulpaextraktion — nicht aber operative Eingriffe, die außer dem Zahn auch den gesamten Alveolarfortsatz treffen. Hierzu ist immer noch eine Betäubung der oralen Decke des Kiefers — Schleimhaut und Periost — notwendig, die ja. wie früher erwähnt unabhängig vom Plexus dentalis innerviert wird. Im Oberkiefer sowohl als im Unterkiefer ist daher noch eine Injektion in die Schleimhaut an der Kieferinnenseite vorzunehmen. Dafür gelten folgende Regeln. Die Injektion an die palatinale Oberkieferfläche bietet keine Schwierigkeiten. Man sticht durchschnittlich 1 cm von der Zahnfleischgrenze entfernt in jene Furche ein, die zwischen Gaumendach und Alveolarfortsatz leicht erkennbar ist, und die, wie früher gesagt wurde, den Ästen des Bamus anterior der Gaumennerven zum Verlaufe nach vorne dient. So ist es möglich, die kleinen für Periost und Schleimhaut bestimmten Äste bei oder knapp nach ihrem Abgang vom Hauptstamm zu erreichen. Dasselbe gilt für den Bezirk des Os incisivum, wo wir die Äste des Nervus nasopalatinus treffen. In der Molarengegend wird überdies diese Injektionsart oft zweckmäßig durch die Leitungsanästhesie am Foramen palatinum majus ersetzt (siehe unten). Die Nadel wird auch hier immer möglichst senkrecht auf die Schleimhaut aufgesetzt und mit einem Ruck bis an den Knochen vorgestoßen; so vermeidet man einerseits das Abirren in die Gaumenweichteile, wie es bei spitzwinkeligem Aufsetzen der Nadel vorkommt und macht andererseits diesen Einstich möglichst wenig schmerzhaft. Im Unterkiefer stößt die Injektion an die Kieferinnenfläche im Gebiet der Frontzähne auf etwas größere Schwierigkeiten. Sie erklären sich daraus, daß hier die Zähne senkrecht, zuweilen sogar etwas nach innen invertiert, eingepflanzt sind und daß überdies der gingivale Anteil der Schleimhaut in Form eines Wulstes nach iimen vorspringt. Unterhalb des Wulstes aber, in die locker angeheftete Schleimhaut muß injiziert werden. Man hilft sich hier derart, daß man mit dem Zeigefinger der freien Hand die Injektionsstelle — also ca. 1 cm unterhalb des Zahnfleischrandes — ertastet und fixiert und nun unter der Leitung dieses Fingers die Spritze schräg von der anderen Kieferseite in fast frontaler Richtung einführt, um dann die Schleimhaut zu durchstechen. Die Spritze wird ein wenig vorgeschoben und dann entleert. Für sämtliche Injektionen an der Kieferinnenfläche, soweit sie das Gebiet eines Zahnes betreffen, genügt die Injektion von 0,3 — 0,5 cm der Lösung, je nachdem es sich um ein- oder mehrwurzelige Zähne handelt.
Das bisher Gesagte bezieht sich immer auf die Anästhesie eines Zahnes mit dem dazugehörigen Anteil des Alveolarfortsatzes und seiner Bedeckung. Will man zwei oder drei benachbarte Zähne durch die Plexusanästhesie betäuben, so geht man so vor, daß man entweder die Anästhesie für jeden Zahn einzeln durchführt. Oder aber man kann im Bereiche der vorderen Zähne in der Mitte des zu anästhesierenden Gebietes, natürlich im Bereiche der locker fixierten Schleimhaut, einstechen und führt die Nadel zunächst schräg gegen die Wurzelspitzengegend des distalen Zahnes. Ist dort das Depot angelegt, dann wird die Nadel zurückgezogen, bis nur wenige Millimeter unter der Schleimhaut verborgen bleiben. Gerade durch den Einstich in die locker angeheftete Mukosa behält man die Nadel soviel Bewegimgsfreiheit, daß ihre Richtung leicht geändert werden kann und sie jetzt gegen den zweiten, nochmals eventuell gegen den dritten Zahn vorgeschoben werden kann. Selbstverständlich erfolgt dann die Anästhesie eines entsprechend breiten Gebietes der Schleimhaut an der Innenfläche des Kiefers, falls eine Kieferanästhesie bezweckt wird.
Die Anwendung der Plexusanästhesie ist aber nicht allein von den anatomischen Verhältnissen der Knochen abhängig, sondern in allen Fällen natürlich auch vom Verhalten der Schleimhaut und des Periostes. Ist es nämlich im Gefolge einer Periodontitis eines Zahnes bereits zu einer entzündlichen Veränderung der Kieferdecken gekommen, die sich in einer Infiltration oder gar in Abszeßbildung äußert, dann ist die „lokale* Injektion unter allen Umständen kontraindiziert. Nicht nur wegen der größeren Schmerzempfindung beim Einstich oder bei der Injektion, nicht nur wegen der schlechteren Wirkung der Anästhesie im entzündeten und daher hyperämischen Gewebe, aus dem eine viel zu rasche Fortschaffung der Flüssigkeit stattfindet, da der Adrenalinzusatz die Kontraktion der maximal diktierten Gefäße nicht voll herbeiführen kann. Letzterem Ubelstand suchte man in neuester Zeit (Kneukker) durch Konzentrationserhöhung der Lösung abzuhelfen (47o Novokain), wobei es wohl sehr viel auf den gleichzeitig erhöhten Adrenalingehalt ankommt. Der wichtigste Grund für das Verbot der Injektion in entzündetes Gewebe stellt die eminente Gefahr der Propagation von infektiösen Keimen in die Lymph- oder Blutbahn, also die Erzeugung einer Sepsis, durch den Injektionsdruck dar. Und wenn auch dieser traurige Zufall gewiß nur selten zur Beobachtung kommt, so muß uns schon seine Möglichkeit eindringlichst davor warnen, die Plexusanästhesie bei infiltrierter Schleimhaut anzuwenden. Beschränken also schon die anatomischen Verhältnisse die Anwendbarkeit der Plexusanästhesie auf bestimmte Abschnitte des Gebisses, so erfährt sie durch die häufigen entzündlichen Veränderungen von Periost und Schleimhaut eine weitere Einschränkung. Um so wichtiger ist das volle Verständnis und die Sicherheit in der Ausführung der Leitungsanästhesie sensu strictiori, also der Anästhesie an den Stämmen der Alveolamerven.

Historische Betrachtung der Anästhesie im Bereich der Mundhöhle von 1919 (Die Stammanästhesie am Oberkiefer)

Die Leitungsanästhesie im Oberkiefer sollte als Anästhesie der Nervenstämme am natürlichsten und einfachsten eine Anästhesie des Nervus infraorbitalis sein, dessen Zweige ja Nervi alveolares superiores posteriores et anteriores darstellen. Die Anästhesie dieses Nerven in der Fossa pterygopalatina am Foramen rotundum ist aber noch zu wenig bekannt, so daß man nur in anders unlösbaren Fällen zu ihr greifen wird. Meist erweist es sich als genügend, die Stämme der Alveolamerven selbst zu erreichen und man unterscheidet dementsprechend eine Leitungsanästhesie der hinteren und der vorderen Alveolamerven. Hierzu kommt noch die Anästhesie der N. palatini und des N. nasopalatinus zur Betäubung der Gaumenschleimhaut, da ja auch das Palatum durum von zwei Seiten her innerviert wird.

Die Leitungsanästhesie der Nervi alveolares superiores posteriores am Tuber maxillae.
Hier, wie bei jeder Leitungsanästhesie, haben wir die Aufgabe, Ziel, Einstichpunkt und Weg der Injektionsnadel anatomisch zu untersuchen und festzulegen. Das Ziel ist jene Stelle, an welcher die Nervi alveolares superiores posteriores in die feinen Knochenkanälchen an der Hinterwand des Oberkieferknochens, am Tuber maxillare, eintreten. Diese Löchelchen, 3 — 4 an der Zahl, liegen gewöhnlich recht dicht beieinander in einem kaum hellerstückgroßen Areale. Gelingt es uns, etwa das Zentrum dieser Knochenfläche zu erreichen, dann werden sämtliche hinteren Zahnnerven von der Lösung umspült. Ist jedoch ein mittlerer Zahnnerv vorhanden, dann findet sich seine Eintrittsstelle in den Knochen gewöhnlich ziemlich weit über dem genannten Knochenareale, ganz in der Nähe der Fissura orbitalis inferior. Der feine Kanal aber, in welchem der Nerv nach vorne und unten verläuft, kommt immer in die Nähe des Bezirkes, in welchem sich die Eintrittsstellen der Nervi alveolares supenores posteriores befinden. Da nun natürlich auch hier das an den Knochen gebrachte Anästhetikum nicht an der Knochenoberfläche Halt macht, sondern den hier sehr dünnen und vielfach durchlöcherten Knochen durchdringt, so wird auch ein eventuell vorhandener Nervus alveolaris superior medius vom Anästhetikum erreicht; im Gegensatz zu den hinteren Alveolamerven, die vor oder bei ihrem Eintritt in den Knochen getroffen werden, wird der mittlere Nerv aber während seines Verlaufes im Knochen anästhesiert, allerdings auch noch, bevor er in den Plexus dentalis eingeht. Fragen wir uns nun nach der Lage des Eintrittsfeldes der N. alveolares superiores posteriores in den Knochen, so müssen wir sagen, daß der Mittelpunkt dieses Areales im Durchschnitt 15 — 20 mm über dem Alveolarrande des 3. Molaren liegt. Da ein Überschreiten des Maßes nur zur Folge hat, daß die Nervenfäden etwas weiter zentral vor ihrem Eintritt in den Knochen erreicht werden, so empfiehlt es sich, der Injektionsvorschrift das größere Maß zugrunde zu legen. Das Ziel unserer Injektion liegt also 20 mm über dem hinteren Ende des Alveolarrandes des 3. Molaren.
Wo soll man nun die Nadel einstechen? Hier gilt’ als allgemeiner Satz zunächst der, daß im hinteren Anteil des Oberkiefers eine gerade Nadel niemals senkrecht nach oben geführt werden kann, da sie auch bei weit geöffnetem Munde durch den Unterkiefer immer in eine schräg nach hinten imd oben verlaufende Richtung gezwungen wird. Daraus ergibt sich aber wieder das Postulat, immer vor und unterhalb des Zielpunktes der Injektion einzustechen. In unserem speziellen Falle muß uns noch das Verhalten des Skelettes in der Wahl des Einstichpunktes bestimmen. Von der Alveole des ersten Molaren steigt nämlich eine oft stark vorspringende, immer aber tastbare Leiste gegen den Ursprung des Jochfortsatzes auf, die schon erwähnte Crista zygomaticoalveo laris. Würden wir vor ihr, also noch im Bereiche des 1. Molaren einstechen, so wäre sie bei dem Versuch, weiter längs des Knochens nach hinten und oben vorzudringen, ein Hindernis, das die Nadel immer seitlich abirren ließe. Daraus ergibt sich bereits, daß unser Einstichpunkt hinter dieser Leiste, also im Gebiete des 2. Molaren liegen muß und hier wieder im Gebiete der locker fixierten Schleimhaut , d. h. mindestens 10 mm über der Zahnfleischgrenze , knapp unterhalb des Fomix vestibuli.
Der Weg, den die Nadel nimmt, um vom Einstichpunkt an die Eintrittsstelle der Nerven in den Knochen zu gelangen, muß vor allem ununterbrochen am Knochen entlang führen; ein Abweichen vom Knochen ist einerseits deshalb zu vermeiden, weil eine Injektion in die Weichteile hinter dem Tuber maxillae natürlich wirkungslos bleiben muß; es birgt aber andererseits auch eine Gefahr in sich, nämlich die Verletzung des mächtigen Venengeflechtes, das sich hier aus der Tiefe der Fossa pterygopalatina längs der Schädelbasis in die Fossa infratemporalis fortsetzt, des Plexus pterygoideus. Dessen Venen sind so weit, daß eine Injektion von Flüssigkeit in sie leicht möglich wäre. Es muß also die Nadel vom Augenblick des Einstiches bis zur Erreichung des Zielpunktes in stetem Kontakt mit dem Knochen bleiben.